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Compte Rendu 10ème Congrès de l’Association Médicale Franco-Libanaise | AMFL

Synthèse des conférences du Xe Congrès de

L’Association Médicale Franco-Libanaise

ESA, Beyrouth

11 & 12 juillet 2019

Président, Pr Hassan Hosseini

Ayman Tourbah, PUPH, membre du bureau de l’AMFL

La première conférence inaugurale a été présentée par Mme Anne-Marie Armanteras De Saxcé, Membre du Collège de la haute Autorité de Santé, France, Présidente du CTAh – Liban (Comité Technique d’Accréditation hospitalière), sur le thème : “La qualité et la sécurité des prestations des établissements de santé est-elle toujours au rendez-vous ?” C’est parce que cette prestation se pose à l’échelle internationale que se sont développés depuis plus de 20 ans des dispositifs d’accréditation certification hospitalière. C’est l’objet du partenariat entre l’HAS et le ministère de la santé libanais. Davantage se centrer sur la mesure du résultat au bénéfice du patient, davantage considérer le patient comme un partenaire pour sa santé et pour l’équipe qui l’accompagne, voici quelques enjeux au cœur de la mobilisation des équipes hospitalières en quête d’amélioration de sa qualité.

La deuxième conférence inaugurale a porté sur l’expertise française
 de La greffe utérine à partir d’une donneuse vivante, et présentée par le Pr Jean-Marc Ayoubi, Professeur à la Faculté de Sciences de la Santé Simone Veil Paris Ouest – UVSQ – Paris Saclay – France, Chef de Service de Gynécologie-obstétrique à l’hôpital Foch – France, Président d’Honneur de l’Association Médicale Franco Libanaise. Ce fut l’occasion de faire un point sur l’histoire de cette première en France, les difficultés rencontrées depuis des années dans sa réalisation, et l’essai clinique actuellement en cours.

Les progrès de ces 30 dernières années dans la compréhension des maladies rénales ont été présentés par la Pr Gérard Friedlander, Doyen de l’Université Paris Descartes, Hôpital Européen Georges Pompidou, AP-HP, Paris France. Les maladies rénales sont des maladies fréquentes (10% de la population est atteinte) et graves en termes de morbi-mortalité et de coût humain, social et financier. Comprendre pourquoi et comment une partie importante de nos deux millions de néphrons peut être détruite, comprendre pourquoi et comment les néphrons sains qui subsistent sont alors en danger, voilà l’enjeu pour tous les professionnels qui s’intéressent aux maladies rénales et les prennent en charge. Maladies cardiovasculaires et métaboliques, maladies immunologiques, infectieuses et génétiques, toutes sont, à des titres divers et dans des proportions que nous discuterons, causes de maladie rénale aiguë ou chronique. C’est probablement dans la dissection des mécanismes qui mènent à ces situations pathologiques, et donc aux éventuels traitements à y opposer, que les progrès les plus spectaculaires ont été faits. L’identification de nouvelles cascades de signalisation, de nouveaux médiateurs, de nouveaux dialogues cellulaires a fait progresser notre connaissance et notre efficacité dans la lutte contre ces maladies.

La victoire contre l’hépatite C nous a été annoncée par le Pr Stanislas Pol Département d’Hépatologie, Hôpital Cochin, Université de Paris,  Inserm U1223, Institut Pasteur, Paris, France. L’infection par le virus de l’hépatite C (VHC) touche 71 millions sujets dans le monde. Elle est à l’origine d’une maladie systémique associant des manifestations hépatiques, extra-hépatiques par vascularite cryoglobulinémique et des manifestations générales liées à l’inflammation chronique (diabète, manifestations cardio-, reno- ou cérébro-vasculaires, cancers extra-hépatiques notamment lymphome non hodgkinien). La morbi-mortalité significative liée au VHC justifie donc son dépistage, l’accès à des traitements qui ont singulièrement progressé ces 2 dernières décennies. La compréhension du cycle réplicatif du VHC a en effet permis le développement d’antiviraux directs spécifiques du VHC ciblant les protéines virales (la protéase NS3/4A, la polymérase NS5B avec des inhibiteurs nucléos(t)idiques, la protéine multifonctionnelle NS5A du complexe de réplication). La combinaison de deux à trois inhibiteurs spécifiques souvent coformués en une gélule, sans interféron pégylé et le plus souvent sans ribavirine, permet une efficacité antivirale élevée (plus de 95% de guérison) pour des durées de traitement de 8 à 12 semaines avec une tolérance satisfaisante. L’infection par le VHC est la seule infection chronique dont on puisse guérir et les manifestations hépatiques ou extra-hépatiques sont majoritairement réversibles. C’est souligner l’importance de renforcer les politiques de dépistage et d’accès aux soins pour espérer à court terme une élimination de l’infection virale C.

Les nouvelles techniques de Radiologie et de Neuroradiologie Interventionnelle (NRI) et vasculaire nous été présentées par un duo composé du Pr Hicham Kobeiter, Chef de Service de l’Imagerie Médicale et du Dr Erwah Kalsoum, Service de Neuroradiologieresponsable de l’Activité de NRI au Sein du Pôle FIXIT, CHU Henri Mondor, France. La radiologie interventionnelle, qu’elle soit pratiquée à visée diagnostique ou thérapeutique, s’est substituée à beaucoup d’actes de chirurgie conventionnelle. La radiologie interventionnelle (RI) comprend l’ensemble des actes médicaux invasifs et ayant pour but le diagnostic et/ou le traitement et réalisés par les radiologues sous guidage et sous contrôle d’un moyen d’imagerie (rayons X, ultrasons, scanner, imagerie par résonnance magnétique). La RI requiert en effet des niveaux d’environnements techniques spécifiques, une organisation préthérapeutique robuste essentielle à la sélection des patients pour ce type d’hospitalisation reposant sur la consultation préthérapeutique de radiologie interventionnelle et sur la consultation anesthésique. Le niveau d’environnement technique repose sur la mise à disposition de plateaux techniques dédiés à la radiologie interventionnelle comportant échographes, scanners, salles d’angiographie numérisées et parfois IRM. Il doit être possible également d’accéder au niveau d’asepsie requis pour chaque acte allant de la douche bétadinée, du péchamp à l’utilisation de salles à environnement stérile. Enfin, l’accès à l’analgésie, l’anesthésie locale ou générale est indispensable. L’activité de RI en urgence est très diversifiée et touche tous les organes. La plupart de ces gestes nécessitent une prise en charge rapide. Parmi les actes de RI, l’embolisation d’hémostase est emblématique : le plus souvent salvatrice, elle concerne un nombre important de patients et, seuls les radiologues interventionnels ont les compétences requises pour les réaliser. Les principales activités de RI en urgence sont les suivantes : les drainages percutanés, les embolisations, le traitement des hémorragies, la RI des ischémies artérielles aiguës, la prise en charge de la maladie thromboembolique, les endoprothèses aortiques, la prise en charge des dissections aortiques compliquées, les extractions de corps étrangers intra-vasculaires. Parmi ces multiples indications, l’embolisation d’hémostase est le geste le plus fréquemment réalisé dans le cadre de la permanence des soins : ces principales indications sont le traitement en urgence des hémorragies de la délivrance, des hémorragies internes des polytraumatisés et de tout autre type d’hémorragies menaçantes (digestives, pulmonaires, ORL …..).  La NRI est une discipline qui traite par voie endovasculaire les pathologies occlusives des vaisseaux intracrâniens ainsi que les malformations vasculaires révélées sur un mode hémorragique ou à risque hémorragique (traitement préventif). La prise en charge de l’AVC ischémique à connue 3 grands virages révolutionnaires, dont un dernier en 2015 avec la validation de la thrombectomie mécanique. Cette technique permet une désobstruction vasculaire avec une fenêtre thérapeutique élargie par rapport au traitement par thrombolytique seul jusqu’à 24 heures des premiers signes cliniques, avec une excellente efficacité et une faible morbi-mortalité. La prise en charge des anévrismes intracrâniens et les autres malformation vasculaire (MAV, FAVD, anévrismes mycotique, Blister-like) sont également pris en cherche sans ouvrir la boite crânienne.

La radiothérapie moderne : une histoire de révolution technologique nous a été présentée par le Pr Yazid Belkacemi, Chef de Département d’oncologie – Radiothérapie
Responsable, CHU Henri Mondor, France. De manière remarquable la présentation a établi un parallèle avec des événements marquants de l’histoire du Liban. L’histoire de la radiothérapie commence par la découverte des rayons X par Röntgen en décembre 1895.  Dans les trois années qui suivent l’histoire a montré la découverte de la radio-activité naturelle par Henri Becquerel, des électrons par Sir Joseph John Thomson et enfin le radium par Marie Curie, suivie par les premières applications thérapeutiques par Despeignes à Lyon sur un cancer de l’estomac puis des cancers cutanés par T. Stenbeck. Dans la suite de ces découvertes dans les années 20 à 40, une évolution progressive avec la structuration des services de radiothérapie notamment avec l’utilisation d’abord des rayonnements de basse énergie puis du Cobalt. L’évolution technique ensuite vers les années 60 avec des machines utilisant les sources de Cobalt plus structurées permettant des irradiations dans la position allongée en 2D. L’apparition des simulateurs par des rayonnements diagnostics dans les années 60 a permis de mieux cibler des volumes de l’irradiation et leur contrôle sur des images radiologiques. Le passage de cette radiothérapie en 2D à la radiothérapie en 3 dimensions est marqué par l’utilisation essentiellement du scanner de simulation qui permet le repérage des organes à risque. La visualisation de ces structures permet de tenir compte lors de la préparation du dossier à leur protection et limiter la dose reçue par ces organes. Dans les années 90, l’utilisation de plus en plus de l’évolution technologique et informatique pour le développement de la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) qui est possible grâce au déplacement des lames du collimateur filtrant plus ou moins l’intensité et permettant de « sculpter » les volumes cibles.  La RCMI permet d’améliorer la conformité au volume cibles mais aussi d’augmenter le gradient de dose dans ce volume. Il en résulte une protection des organes à risque de plus en plus importante et une diminution des toxicités liée à l’irradiation.  A partir de 2005, l’apparition des machines de plus en plus sophistiquées dédiées avec l’introduction de la Tomothérapie qui est conçue sur un modèle de scanographe hélicoïdal permettant de réaliser une imagerie instantanée avant et pendant les séances. Il y a également l’apparition du Cyberknife qui est une machine robotisée avec un ciblage plus précis et une haute conformité, une préservation jamais inégalée des organes à risque. Enfin, tout au long de cette évolution, la possibilité de « tracké » les tumeurs mobiles grâce à de multiples dispositifs. Actuellement, le développement d’autres types de machines notamment pour avoir la radiothérapie guidée par l’IRM qui est une machine révolutionnaire permettant également de réaliser une radiothérapie adaptative, permettant de suivre également la modification de la taille de la tumeur.  Par rapport aux autres types de rayonnements, la Protonthérapie caractérisée par le pic de Bragg qui permet une décroissance rapide mais un ciblage très précis avec un dépôt d’énergie et une dose élevée au niveau de localisation à proximité d’organe noble qui justifie d’une protection quasi-totale. La Protonthérapie a une place dans les tumeurs de la base du crâne, dans les tumeurs oculaires en pédiatrie et en cas de nécessité de ré-irradiation de certaines récidives tumorales antérieurement irradiées. En conclusion, les progrès de la radiothérapie ont été impressionnants tout au long de ces années grâce à l’apport de l’informatique et de l’imagerie avec une amélioration du ratio de bénéfice-risque continue. Ces technologies permettent aujourd’hui de réaliser l’asservissement respiratoire aux tumeurs mobiles mais également une radiothérapie adaptative à la régression tumorale. Il est certain que nous sommes dans une dynamique qui permettra dans le futur d’autres évolutions qui permettront d’apporter un bénéfice constant aux patients.

Les apports et les limites des outils génétiques ont été présentés par le Pr Arnold Munnich, Chef de Service de Génétique Médicale, Président de l’Institut Imagine, Hôpital Necker Enfants-Malades et Université Paris-Descartes. Après une description détaillée possibilités de l’outil génétique, le Pr Munnich nous a livré ses réflexions sur les limites et les dangers de l’outil. Sont résumées certaines réflexions issues de l’article rédigée par le Pr Munnich et consacré à ce sujet, intitulé “La médecine génomique personnalisée : Prédire ou Médire ?”. Les régions transcrites du génome humain sont désormais connues et peuvent être testées en pratique clinique. Le séquençage en parallèle de centaines de gènes à visée diagnostique est possible à des coûts devenus abordables et l’étude des variations du génome humain s’accélère. Les tests génétiques se généralisent  alors même que la signification d’innombrables variations de l’ADN reste inconnue, et donc possiblement  source d’erreurs d’interprétation  par excès ou par défaut. Non encadrés, non expliqués par des professionnels, les tests  génétiques pourraient avoir un impact désastreux tant  chez des malades que chez des personnes en bonne santé, devenus consommateurs de tests prédictifs de pertinence douteuse et pourtant accessibles en vente libre à l’étranger. Nos gènes ne commandent pas notre avenir. Comme pour l’Arbre de la Connaissance du jardin d’Eden, « la science n’est pas bonne ou mauvaise : elle est bonne et mauvaise à la fois » (H. Atlan).

Le thème de la circoncision, entre science et traditions nous a été présenté par le Pr Roland Tomb, Doyen de la Faculté de Médecine de l’Université Saint-Joseph de Beyrouth, vice-président du Comité International de Bio-éthique de l’Unesco. La circoncision existe depuis la très Haute Antiquité et consiste en une ablation du prépuce chez l’individu de sexe masculin. L’histoire permet d’expliquer en partie l’origine de ce phénomène. En Egypte pharaonique, il s’agissait d’une pratique à la fois rituelle et religieuse et seuls les prêtres étaient circoncis. Dans le judaïsme, la circoncision est fixée au 8e jour de la naissance, alors que dans l’islam, elle est pratiquée à n’importe quel âge. Elle n’est pas mentionnée dans le Coran, mais figure dans le Hadith du Prophète». En Europe, au XVIIIe siècle, toute les maladies (paralysie, démence, etc.) sont attribuées à la pratique de la masturbation, et pour y remédier un seul remède est préconisé: la circoncision. Cette solution est bien sûr inappropriée, puisque la masturbation n’est pas une maladie et que la circoncision ne la «réprime» pas. Plus tard, on a considéré que la circoncision représentait une prévention contre les infections urinaires, le cancer, le sida (dans les années 2000). Or, les Etats-Unis est le pays où il y a le plus grand nombre de circoncis mais aussi le plus grand nombre de malades de sida (après l’Afrique). Par ailleurs, des controverses sont nées autour du rapport entre circoncision et diminution du plaisir sexuel. Le sexe masculin pourrait devenir moins sensible après circoncision puisque le prépuce contient une muqueuse sensorielle spécifique. Sur le plan éthique la circoncision est considérée comme une mutilation. Les motifs la justifiant ne semblent pas justifiés le plan scientifique. La pratique est diversement interdite ou autorisée pour des raisons religieuses dans les pays scandinaves et en Allemagne. Au Liban, la circoncision est permise et se fait dans la phase néonatale.

Les grands acquis en pneumologie des 30 dernières années ont été présentés respectivement par le Dr André Fargelat, Coordonnateur de l’Espace Francophone de Pneumologie
Ancien Vice-Président de la Société de Pneumologie de Langue Française Laboratoire de l’Effort et du Sommeil – France et le Pr Zein Youssef.

Ceux de la cardiologie ont été présentés par le Dr François Boustani, Président de l’Association Franco-Libanaise de Pathologie Cardio-Vasculaire, En partenariat avec l’Association Franco-Libanaise de Pathologie Cardio-Vasculaire L’événement majeur en cardiologie, au cours des trente dernières années, a été l’émergence de la cardiologie interventionnelle que l’on doit à Andreas Gruentzig (1939-1985). Au cours de cette période, le taux des complications de l’angioplastie coronaire est passé de 20% à moins de 2% et le taux de la resténose de 30 à 40% à moins de 5%. Les indications se sont élargies du mono-tronculaire au tritronculaire et au tronc commun. Grâce à l’angioplastie et aux nouveaux antiagrégants plaquettaires (prasugrel et ticagleror), la mortalité de l’infarctus du myocarde à 6 mois a baissé de 17.2% en 1995 à 5.3% en 2015. Gruentzig a fait des émules dans le domaine des valves : première dilatation d’un rétrécissement mitral par Kenji Inoué en 1984 et pose d’une prothèse aortique par voie endovasculaire par Alain Cribier en 2002. En rythmologie, constatant les effets secondaires des antiarythmiques, Michel Haïssaguerre propose en 1995 de traiter la fibrillation atriale (FA), en isolant par radio fréquence les zones d’abouchement des quatre veines pulmonaires dans l’oreillette gauche. L’ablation de la FA permet, dans deux cas sur trois, de guérir des patients dont la vie sociale et professionnelle était hypothéquée par des crises de FA mal tolérées. Alors que l’on pensait qu’il fallait absolument réduire tout patient en FA, l’étude AFFIRM en 2002 a montré que réduire une FA a le même impact que la ralentir, conduisant à proposer la réduction de ce trouble de rythme uniquement chez le sujet jeune symptomatique. L’étude BAFTA en 2007 a conduit à étendre l’anticoagulation de la FA aux sujets âgés et a montré le risque hémorragique de l’aspirine. En 2010-2011, commercialisation de trois anticoagulants directs (pradaxa, eliquis et xarelto) qui ont montré, par rapport aux AVK, une meilleure protection contre l’AIC secondaire à la FA et une réduction importante du risque d’hémorragie cérébrale. La deuxième grande avancée en rythmologie est due aux défibrillateurs implantables : miniaturisation de l’appareillage à partir du début des années 90 et indication dans la dysfonction VG avec FEVG <30%, suite à l’étude MADIT II (2002). Le traitement de l’insuffisance cardiaque, qui longtemps se résumait au traitement digitalo-diurétique, a connu à partir de la fin des années 80, un changement de paradigme. Le traitement consiste désormais dans la neutralisation des systèmes neuro-hormonaux : blocage du système rénine angiotensine par les IEC (étude SOLVD avec l’énalapril en 1989), blocage du système sympathique par les bêtabloquants (quatre études entre 1994 et 2000 ont montré une réduction de la mortalité de l’ordre de 40%), blocage de l’aldostérone par l’aldactone (RALES en 1999) et éplérénone (EPHESUS en 2003). Dans l’étude SHIFT en 2010, l’Ivabradine a montré un petit bénéfice chez les patients en rythme sinusal dont la fréquence reste > 70/min. Plus récemment, commercialisation d’une molécule qui semble très prometteuse l’Entresto (PARADIGM-HF en 2014). En cas d’insuffisance cardiaque résistante au traitement médical, il est recommandé de proposer une resynchronisation en présence d’un bloc de branche gauche ou éventuellement d’un bloc de branche droit. Cette technique a emporté la conviction de la communauté cardiologique en montrant dans l’étude CARE-HF une réduction de la mortalité de 40% à 2 ans et demi. En dernier recours, peuvent se discuter la transplantation cardiaque et les prothèses d’assistance ventriculaire. Encore expérimental le cœur artificiel, le CARMAT, peut trouver une place dans les années à ²venir.

Robotisation en Chirurgie Digestive et Chirurgie Cybernétique ont été présentés par le Pr Ibrahim Dagher, Chef du Département de Chirurgie du Foie et des Chirurgies Mini-Invasives hôpital Antoine-béclère – France, Professeur de Chirurgie à l’université Paris-Sud – France et le Pr Michele Diana, Directeur de l’unité de recherche sur les procédures endo-laparoscopiques, IHU-Strasbourg, Institut de Chirurgie Guidée par Image
Chercheur senior à l’IRCAD, Institut de recherche contre le cancer du Système digestif

Des données issues de l’Epidémiologie au Liban ont été présentées par le Pr Pascale Salameh, PharmD, MPh, hDR, PhD, Professeur à l’université Libanaise et Représentant du Recteur pour la Qualité Professeur Invité à la Charité universitätsmedizin, berlin, à l’université Paris Est et l’université Libre de Bruxelles. Le Pr Salameh nous a notamment décrit INSPECT-LB, créé principalement pour pallier l’absence d’un centre national de recherche et de pratique en matière de santé au Liban. En effet, au Liban, les projets de recherche en santé sont fragmentés, menés dans différentes institutions universitaires et parfois même dupliqués, et les projets de recherche sur la pratique professionnelle sont rares. Il est nécessaire d’établir une politique de recherche en santé ainsi que des stratégies pour la formation et la pratique des professionnels de santé. INSPECT-LB comprend 7 axes de recherches: Santé Publique et Epidémiologie, Pharmacie Clinique et Pharmacoépidémiologie, Epidémiologie Clinique, Epidemiologie Nutritionnelle et Toxicologie, Economie de la Santé, Professions de Santé, Santé Mentale.

Une conférence intitulée “La Biologie Délocalisée pour Sauver des Vies” a été présentée par le Dr Nathalie Oueidat, Pharmacien-biologiste, Praticien hospitalier-Pitié Salpétrière, membre du bureau de l’AMFL. Les examens de Biologie Médicale demeurent une aide indispensable au clinicien pour le diagnostic, la prise en charge et le suivi des patients hospitalisés dans diverses unités de soins, telles que les réanimations, soins intensifs ou blocs opératoires, ou de patients arrivant au service d’accueil des urgences. La biologie délocalisée ou Point Of Care Testing (POCT) s’est répandu dans plusieurs grands sites hospitaliers et améliore la prise en charge des patients les plus aigus. En effet, ces automates, de petite taille et faciles d’utilisation, permettent de réaliser la mesure, au « lit du malade », des paramètres biologiques dit vitaux par le personnel soignant des services cliniques concernés. Ce gain de temps peut être parfois critique. Compte tenu de son étendue géographique et de sa conception pavillonnaire, et malgré l’existence d’un large circuit de transport pneumatique des échantillons biologiques, le GH Pitié Salpêtrière-Charles Foix (PSL-CFX) a commencé dès 2003 à implanter des automates de biologie délocalisée dans différentes unités de soins. Fort de ses succès, ce réseau de Biologie délocalisée continue de se développer et compte actuellement une vingtaine d’automates allant des appareils de gaz du sang, aux appareils d’immunoanalyse pour la mesure de paramètres vitaux tels les marqueurs cardiaques… Ce déploiement massif constitue un défi majeur pour le pôle de Biologie Médicale et Pathologie du GH PSL-CFX, car il nécessite la formation et l’habilitation du personnel soignant dans le respect des exigences de la norme NF EN ISO 22870. Néanmoins ce défi se doit d’être relevé par les Biologistes Médicaux, car l’amélioration de la prise en charge des patients les plus aigus ne peut s’obtenir que grâce à : 1- l’installation organisée de différents automates sous la responsabilité de biologistes médicaux pour une utilisation optimale ; 2- l’aide d’outils informatiques performants permettant à tout moment d’assurer la surveillance à distance des automates, la vérification des résultats des contrôles de qualité, et la validation biologique des examens effectués. Cette filière « Biologie délocalisée » pourrait bien devenir alors, à terme, une nouvelle discipline biologique avec un personnel médical et médico-technique dédié.

Le Pr Yves Boucher, PU-PH, Directeur du Laboratoire de Neurobiologie Orofaciale (LabNOF), vice doyen au relations internationales de l’UFR d’odontologie de paris Diderot et membre du conseil de gestion de la Faculté de santé de l’Université de Paris, nous a présenté ses travaux sur la “Stomatodynie : Une Affection Enigmatique”. Les stomatodynies sont des douleurs buccales sans cause organique identifiée, appelées Burning Mouth Syndrome (BMS) en anglais. Elles ont longtemps été considérées comme des douleurs psychogènes mais cette vue a été remise en question par des études ayant mis en évidence des altérations nerveuses périphériques qualitatives et fonctionnelles, ainsi que des changements morphologiques et fonctionnels dans la connectivité et l’architecture des réseaux neuronaux cérébraux. Ces observations suggèrent de considérer la stomatodynie comme le résultat de changements neuropathiques la rapprochant des neuropathies à fibres fines avec selon les auteurs et les formes cliniques, altération des contrôles dopaminergiques descendants, désinhibition gustative, désinhibition thermique, dysfonctionnement intracrinologiques et dysrégulation stéroïdienne.

La dernière conférence a porté sur l’Evolution de l’Education et de la Recherche dans le Domaine de la Physiothérapie au Liban
par le Pr Ahmad Rifai Sarraj, Professeur de Santé Publique de l’université Libanaise. Cette discipline fonde de plus en plus ses pratiques sur l’évidence basée sur des travaux scientifiques publiés. Des controverses persistent et concernent certaines pratiques qui n’ont pas encore fait l’objet de travaux d’évaluation.